2022北京瓣膜论坛丨探索结构性心脏病领域最新介入技术——病例及手术直播专场重磅来袭!

  原标题:2022北京瓣膜论坛丨探索结构性心脏病领域最新介入技术——病例及手术直播专场重磅来袭!

  “鹏程万里今朝始,宏图大展正当时”,2022年6月24日,首个由国家心血管疾病临床医学研究中心、北京医学会心血管病学分会、北京医药健康科技发展中心、首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心携手亚太结构性心脏病青年俱乐部(APSHD)共同发起的北京瓣膜论坛病例及手术直播专场重磅来袭!为帮助更多临床医师切实领略到TAVR手术的非凡魅力,推动国内TAVR手术在操作技巧和全生命周期管理方面的进一步成长,本次会议专场诚邀国内外诸位结构性心脏病领域知名专家莅临云端,以术者培训为主题,围绕直播手术及病例分享内容,持续输出高质量学术观点和理论内容,共促我国瓣膜诊疗领域迈入崭新阶段!

  本次专场诚邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、福建省立医院郭延松教授、江西省人民医院洪浪教授、天津市胸科医院姜楠教授、河北医科大学第二医院教授、空军军医大学西京医院陶凌教授、南昌大学第二附属医院吴延庆教授、北部战区总医院徐凯教授、天津医科大学总医院杨清教授、中日友好医院郑金刚教授、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授作为大会主席;以及首都医科大学附属北京安贞医院刘新民教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、郑州大学第一附属医院姜正明教授、四川省人民医院曾杰教授、南京市第一医院张俊杰教授、武汉亚心总医院张龙岩教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授担任会议主持,共同探索高难瓣膜疾病介入手术的操作技巧和策略制定。(按姓氏首字母排序)

  患者为76岁男性,因“近2月活动后胸闷、气促 症状加剧”入院治疗。术前CT提示Type 0型二叶瓣,86°横位心,瓣环周长72.5 mm、直径23.1 mm,LVOT周长70.9 mm、直径22.6 mm,STJ直径35.9 mm,钙化分布主要集中在无冠窦侧,钙化积分770.4 mm³。由于患者升主动脉较宽,且二叶瓣开口方向不友好,遂考虑术中使用抓捕器协助跨瓣。

  术前TEE提示钙化集中于一侧,瓣口面积较小,瓣叶活动度差。术中建立工作路径后,由于心脏角度大且钙化严重,导丝跨瓣过程极为困难,AL 2导管无法顺利跟进遂更换加硬导丝,跨瓣后采用20 mm球囊进行预扩张,然而变故横生,轨道位置明显偏移,复查TEE可见导丝嵌入左侧瓣叶中,即出现“瓣叶切割”情况。考虑到瓣上结构被破坏、锚定力消失,遂改变手术策略,不选择downsize及高位释放策略,而选择精准定位后植入一枚L26 VenusA-Valve瓣膜。术后超声复查患者跨瓣压差小于10 mmHg,仅存在微量瓣周漏,手术效果理想。

  横位心患者手术难度较高,如何更好、更安全地帮助此类患者完成TAVR治疗,是诸位专家们讨论的焦点,对此,广东省人民医院李捷教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、北京清华长庚医院薛亚军教授、中国人民总医院刘长福教授、福建省立医院郭延松教授以及中日友好医院郑金刚教授分别结合自身经验与大家进行了分享。

  首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队:“All in One”技术治疗0钙化主动脉瓣重度狭窄

  患者为72岁女性,术前超声诊断为风湿性主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全,平均跨瓣压差47 mmHg、跨瓣流速4.44 m/s;经CTA评估显示,瓣环周长63.6 mm,LVOT周长60.1 mm,钙化积分为0。结合患者术前评估结果,拟采用MAC麻醉方式,在临时/半永久起搏器,采用“All in One”技术,经右股动脉入路为患者行TAVR。

  术中经右侧股动脉入路同时送入造影导管和指引导管,导丝成功跨瓣后将指引导管交换为猪尾导管和超硬导丝。考虑到患者主动脉根部无明显钙化且瓣环周长较小,先预置半永久起搏器,再采用18 mm球囊进行预扩。由于主动脉根部无钙化可能对瓣膜锚定造成影响,拟采用Venus可回收瓣膜为术者提供二次介入的机会;因造影提示预扩球囊无腰征,遂根据瓣环周长送入23 mm Venus瓣膜,在快速起搏下于高位缓慢释放,并于释放至工作位置时造影以评估瓣膜位置是否合适。完全释放后造影显示,瓣膜位置非常理想,无瓣周漏,平均跨瓣压差为10 mmHg。

  广东省人民医院李捷教授、江西省人民医院洪浪教授、天津市胸科医院姜楠教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、南京市第一医院张俊杰教授、天津医科大学总医院杨清教授、首都医科大学附属北京安贞医院阴赪茜教授、郑州大学第一附属医院姜正明教授则与术者进一步分享了“All in One”技术的应用技巧,同时对瓣环直径较小患者的球囊预扩和瓣膜选择策略展开热烈探讨。

  患者为79岁男性,既往曾因心肌梗死行LAD、LCX介入治疗,入院心电图提示窦性心动过缓、房颤律,为起搏高危患者;超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流,左房、左室增大,左室心尖部室壁瘤形成,LVEF 48%,且存在低流速、低跨瓣压差;多巴酚丁胺实验后患者频发室早,左室前壁及前间壁中段、各壁心尖段运动幅度明显减低;CT评估提示主动脉根部周长85.1 mm、平均径27.1 mm,左室流出道周长89.2 mm、平均径27.4 mm,室壁、心尖广泛变薄,轻度钙化,钙化主要分布于无瓣叶交界;两侧入路血管迂曲,腹主动脉及髂总动脉均有钙化斑块,两侧髂总动脉存在夹层。

  术中经右侧股动脉建立工作入路后,行主动脉根部造影并送入预塑形导丝至左心室,采用20 mm球囊进行球囊预扩,冠脉造影提示前降支近中段弥漫长病变,瓣膜沿输送系统顺利过弓、跨瓣后,快速起搏下成功植入一枚30 mm VitaFlow ® 瓣膜,复查瓣膜置入位置理想、膨胀情况良好,术后即刻超声测量平均跨瓣压差2 mmHg,峰值压差4 mmHg,顺利完成手术。

  手术期间,郑州大学第一附属医院姜正明教授、首都医科大学附属北京安贞医院张海波教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、南宁市第一人民医院刘杰教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、郑州市第七人民医院张申伟教授、北京清华长庚医院薛亚军教授、首都医科大学宣武医院王宇彬教授围绕室壁瘤患者术中注意要点展开讨论,并深入分析了球囊瓣膜选择、预防低流速低压差患者循环崩溃的要点等手术策略。

  空军军医大学西京医院李飞教授、朱存军教授团队:ECMO辅助的腺苷停跳下(Mitra-Clip)1例

  患者为79岁男性,入院后诊断为二尖瓣、三尖瓣关闭不全伴大量反流,患者家属考虑风险大、拒绝手术。但因患者症状反复发作且明显加重,遂再次入院,经术前TTE评估提示为二尖瓣脱垂伴极大量反流、主动脉瓣脱垂伴中量反流、三尖瓣关闭不全伴大量反流,拟应用MitraClip为其行经导管二尖瓣缘对缘修复治疗。

  术中经双切面食道彩超评估提示,瓣叶活动度大、A2区域超过瓣体14 mm,脱垂瓣叶过长,明显呈连枷样运动。考虑到患者年龄偏大、反流程度非常严重,为防止出现血流动力学崩溃,术中选择弹丸式注射10 mg腺苷并接入ECMO体外循环装置,在心脏停跳的情况下,将MitraClip送入左室;在TEE辅助下调整夹合器位置完成精准释放,因超声显示仍有少量反流,遂再次送入一枚夹合器行进一步处理。最终经双切面食道彩超评估提示,两枚夹子位置极佳,仅存在少量反流。

  总的来说,为高龄、长期休克血压的瓣叶脱垂患者行TEER时,ECMO辅助支持非常必要。MitraClip二尖瓣夹是高龄、危重患者的新希望;值得注意的是,瓣叶脱垂严重、活动度大、瓣叶冗长会加大二尖瓣钳夹的难度,因此可考虑在腺苷致心脏停跳下行瓣叶夹持技术以便于降低手术操作难度。

  作为一例典型的“off-label”手术,该病例引起首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授、空军军医大学西京医院陶凌教授、河北医科大学第二医院郑明寄教授、南昌大学第二附属医院吴延庆教授对如何为瓣叶严重脱垂的二尖瓣反流患者行TEER手术展开热议,并再次重申了ECMO等体外循环辅助装置对于高危风险患者的重要性。

  首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授团队:“All in One”技术冠脉高风险小瓣环患者PCI+TAVR一站式治疗

  患者为72岁女性,术前心电图提示V4~V6存在T波倒置;术前超声提示LVEF 55%,主动脉瓣狭窄;CT提示右-无轻度融合,轻度钙化,钙化主要分布于无冠窦侧,瓣环周长69.0 mm、平均径22.0 mm,LVOT周长75.0 mm、平均径23.9 mm,左冠开口高度11.5 mm,右冠开口高度13.0 mm。

  术中经股静脉穿刺置入临时起搏电极,经股动脉建立工作入路后,冠脉造影提示患者前降支狭窄情况严重,遂考虑行一站式PCI+TAVR治疗。导丝顺利跨瓣后先行冠脉PCI治疗,采用后扩球囊进行预扩后,于前降支植入一枚3.0×33 mm支架,造影复查患者狭窄解除、血流恢复。随后将加硬导丝送至左心室,快速起搏下采用20 mm球囊行球囊预扩,造影提示存在腰征、冠脉风险较低,遂将瓣膜系统送至降主动脉,并经由同一入路送入猪尾导管至无冠窦,Venus可回收瓣膜到位后,于120次/分起搏下缓慢高位释放。释放完毕后,造影复查瓣膜形态佳,释放位置理想,无残余反流,且冠脉情况良好,术后超声测量跨瓣压差改善,手术顺利完成。

  在上午的最后一场精彩手术期间,空军军医大学西京医院陶凌教授、华中科技大学同济医院附属协和医院尚小珂教授、天津市第一中心医院卢成志教授、西安交通大学第一附属医院韩克教授、四川省人民医院曾杰教授、郑州市第七人民医院张申伟教授、中南大学湘雅二医院方臻飞教授围绕手术内容,深入分享了小瓣环定义范围及其对冠脉的影响,同时又进一步探讨了自膨瓣和球扩瓣在解决瓣环与瓣膜尺寸不匹配问题方面各自的优、劣势。

  首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、阴赪茜教授团队:WATCHMAN FLX™封堵器临床应用一例

  患者为79岁男性,心电图提示为持续性心房颤动;经相关评估量表显示,为高卒中风险患者。术前肺静脉CTA三维重建提示为双分叶长颈心耳,平均直径21 mm;左心耳开口面积3.60 cm²、周长65.0 mm,深度为32.9 mm、最长直径为25.7 mm。结合患者术前评估结果,拟为其行左心耳封堵手术。

  术中在TEE指导下进行,经股静脉缓慢推进输送导管,并谨慎选择合适的穿刺位点进行房间隔穿刺;穿刺期间多次调整钢丝位置,经数次尝试后成功送入钢丝至左心房内,并将其交换为猪尾导管。随后,对左心耳行TEE评估和造影,提示其口部直径为22.64 mm,深度为32.44 mm;结合TEE测量的左心耳尺寸,沿猪尾导管送入31 mm WATCHMAN FLX™封堵器进行缓慢释放。因释放后造影显示存在残余漏,遂回收封堵器,重新调整位置并再次释放,最终造影结果显示仅存在轻微残余漏,取得理想植入结果。

  WATCHMAN FLX™封堵器的精彩亮相,让中日友好医院叶志东教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授、南方医科大学南方医院修建成教授、法国里尔大学附属医院Thomas Modine教授等与会专家均收获颇丰。在讨论环节,数位教授围绕这一新型左心耳封堵器植入后压缩比和露肩的适度范围展开探讨,以寻求最佳封堵效果。

  患者为82岁男性,超声提示主动脉瓣严重狭窄、二尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣及二尖瓣均符合介入手术指征,手术团队结合患者术前CT三维重建及超声结果后选择为其进行一站式TAVR+TEER手术治疗。

  为降低血管入路相关并发症,术中选择在全麻、超声引导下完成血管穿刺及入路建立,将导丝送至左心室后行主动脉根部造影进行确认,于Cusp overlap视角下完成球囊预扩,沿输送系统送入一枚自膨胀式瓣膜,精准定位、缓慢释放,顺利完成了TAVR治疗。随后继续行TEER治疗,成功穿刺房间隔后,送入二尖瓣钳夹系统至目标位置,利用2个MitraClip ® 二尖瓣夹成功夹合二尖瓣瓣叶,顺利完成经导管缘对缘修复。术后三维CT复查结果提示患者反流情况明显改善,手术最终圆满完成。

  TAVR+TEER一站式手术治疗具有一定难度,为更为全面了解术中操作细节及要点,上海长海医院陆方林教授、中日友好医院叶志东教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授、北京积水潭医院刘巍教授、中国医学科学院阜外医院房芳教授与Thomas Modine教授一同进行了探讨交流。

  首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、姚晶教授团队:二尖瓣既往生物瓣退行性病变,行瓣中瓣一例

  患者为69岁男性,曾于10年前行冠脉搭桥+二尖瓣生物瓣置换术(Hancock Ⅱ M 27 mm),因1个月前再次出现相关症状而入院。术前超声评估结果显示为二尖瓣位人工生物瓣退行性变,生物瓣中心性重度反流。结合Hancock生物瓣的高度和宽度,手术团队于术前进行了充分的评估和考量,以评判应用23 mm SAPIEN 3球扩瓣行Valve-in-Valve是否会造成LVOT梗阻。因CT模拟结果显示Hancock生物瓣植入后的LVOT面积为444.3 mm²、二尖瓣与主动脉瓣夹角109°,且SAPIEN 3球扩瓣植入后不会超过原二尖瓣生物瓣,认为球扩瓣尺寸合适,该策略可行,遂正式开展手术。

  手术采取MAC麻醉方式,经右股静脉建立入路,并基于CT提供的投照角度确定最佳穿刺位点行房间隔穿刺、调整角度;在Agilis可调弯导管鞘成功进入左心房后,将猪尾导管成功送入并完成跨瓣,进入左心室,随后将预塑型导丝送入左心室,谨慎操作以跨过二尖瓣人工生物瓣。随后于3D超声辅助下,送入12×40 mm球囊对房间隔进行预扩张,同时根据造影结果判断是否需重复扩张操作1-2次。在下腔静脉中完成SAPIEN 3球扩瓣组装后,过程中小心回撤或推送E-Sheath以确保球囊位于适合位置;再将组装好的SAPIEN 3球扩瓣跨过房间隔及衰败的人工瓣膜,对准3个Mark点,在快速起搏下以4 atm展开瓣膜。术后TEE评估显示,无瓣周漏,平均跨瓣压差为4 mmHg。

  作为一项新兴二尖瓣介入技术,TMVR为患者提供了全新的治疗契机;而宋光远教授团队所带来的精彩二尖瓣瓣中瓣置换手术,亦为我国TMVR领域提供了宝贵的实战经验。在手术过程中,海军军医大学第一附属医院陆方林教授和北部战区总医院徐凯教授就术前评估过程和球扩瓣尺寸选择策略与姚晶教授展开细致探讨,深入研究不同瓣膜尺寸可能对LVOT造成的影响。

  患者为76岁男性,因体检发现二尖瓣关闭不全10个月、症状加重3个月入院。术前超声评估提示为二尖瓣前叶(A1为主,累及部分AC)脱垂并腱索断裂,脱垂宽度12 mm,二尖瓣重度关闭不全并反流,瓣口面积6.89 cm²。

  手术全程在TEE指导下进行,经股静脉建立入路后行房间隔穿刺,穿刺高度约为3.5-4 cm;在泥鳅导丝指引下将穿刺鞘管送至肺静脉后交换为大鞘管,并将瓣膜夹器械输送到左心室;同时在3D重建技术和DSA引导下多次调弯,于系统垂直于瓣环平面的情况下,再次调整MitraClip夹合器位置,将其顺利推送至靶病变区域,最终经反复评估二尖瓣脱垂范围、抓捕位置及角度后,释放夹合器以捕获瓣叶;第一枚夹合器释放后,经TEE评估显示仍存在少量反流束,遂重新回收夹合器,经谨慎调整后再次释放。肺静脉血流频谱显示已有明显改善,但为了获得更佳的术后效果,植入了第二枚夹合器。术后即可超声结果显示,二尖瓣反流明显改善,平均跨瓣压差3 mmHg,两枚夹合器平行稳定,手术结果相当理想。

  在本次专场的最后一场手术中,宋光远教授团队对经导管二尖瓣缘对缘修复手术进行了逐步解析。手术过程中,北部战区总医院徐凯教授、北京清华长庚医院薛亚军教授与首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、卢志南教授各自分享了TEER相关经验,并就其操作细节和夹合器释放技巧展开热烈讨论。

  北京瓣膜论坛会议首日,涵盖了多台各具特点的TAVR治疗、TEER治疗、左心耳封堵治疗以及瓣中瓣治疗的手术直播及复杂病例讨论,充分体现了各中心术者的高超技术及团队间的默契配合,“All in one”技术的精彩表现以及ECMO辅助下腺苷停跳下Mitra-Clip手术等更是引发了与会专家们的热烈探讨。明日,北京瓣膜论坛将延续今日精彩,通过TAVR专场,TEER专场,PFO、先心病、左心耳专场,药物论坛等多个专题,兼顾理论基础与临床实践,希望临床医师们均能从中有所获益!

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。